Dengan ini menyatakan bahwa:
Saya sudah mendapatkan informasi dan telah memahami tentang peraturan / tata tertib dan persayaratan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan / rawat darurat di RSUP Dr. Sardjito, juga hak dan kewajiban serta bersedia mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Sardjito.
Saya bersedia sebagai pasien rawat inap RSUP Dr. Sardjito untuk dirawat oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis/dokter spesialis gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang akan memberikan perawatan serta tindakan medis yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.
Saya bersedia menerima pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis / dokter spesialis gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang masih mengikuti pendidikan sesuai dengan kompetensinya.
Saya bersedia memberikan data dengan benar dan menerima pendidikan kesehatan untuk saya / keluarga.
Saya memahami bahwa RSUP Dr. Sardjito adalah rumah sakit pendidikan, sehingga saya:
Mengijinkan Tidak Mengijinkan Mengijinkan Tidak Mengijinkan Saya / keluarga bersedia mematuhi hak-hak petugas yang berkunjung (menghormati dan menghargai)
Apabila dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran beresiko tinggi, operasi atau prosedur invasif, anestesi (termasuk sediasi), pemakaian darah dan produk darah, dan prosedur serta pengobatan lain, maka akan dilakukan pemberian persetujuan / penolakan dengan menggunakan formulir khusus (informed consent).
Saya memberikan kewenangan kepada RSUP Dr. Sardjito untuk menyampaikan informasi kesehatan saya kepada :
Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembayaran umum (bayar sendiri).
Dengan ini saya selaku Penanggung Jawab pasien/keluarga pasien sudah memahami serta setuju dengan Persyaratan
dan Ketentuan Administrasi Layanan Home Care RSUP Dr.Sardjito yang disampaikan. Selanjutnya saya akan mematuhi
Peraturan dan Kebijakan RSUP Dr. Sardjito sesuai ketentuan yang berlaku. Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.